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真武汤中芍药的运用及相关问题

来源:栀子新文科普网   时间: 2021-01-14

真武汤为《伤寒论》方,用治阳虚水泛证,是通阳利水的代表方剂,历代用于多种疑难杂病的治疗。对于本方的药物配伍, 诸家论述颇详。唯方中用的意义众说不一, 全国普通高等教育中医药类精编教材《方剂学》 (邓中甲主编)归纳为四义, 一者利小便以行水气; 二者柔肝缓急以止腹痛;三者敛阴舒筋以解筋肉喟动; 四者可防止附子燥热伤阴, 以利于久服缓治。然真武汤用芍药取利水不伤阴,或缓制姜附的燥性,此人所易明, 尚可理解。或认为本方主治阳虚水泛证, 用芍药会敛阴水之邪, 以不用为好。殊不知芍药能加强利水的作用,其微旨不易明,姑试辨之。

1 芍药具和营摄水之能

芍药利小便的功能始载于《神农本草经》, 《名医别录》亦谓之“去水气,利膀胱”。芍药微寒, 苦酸。其性收敛,敛阴和营, 阴血充足,小便自利。如《本草纲目》引成无己言:“芍药之酸, 敛津液而益营血,收阴气而泄邪热。” 又引李呆说: “或言古人以酸涩为收,本经何以言利小便? 日:芍药能益阴滋湿而停津液,故小便自行,非因通利也。” 《本经逢原》亦言: “盖真武汤本治少阴精伤而证见虚寒,非太阳膀胱癃闭之候, 以其能益阴滋血, 培养津液,小便自行, 非通利也。” 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云: “太阳病发汗,汗出不解, 其人仍发热,心下悸, 头眩, 身喟动, 振振欲擗地者, 真武汤主之。” 其中“心下悸” 为水气凌心, 正用芍药以收心、血脉中的水气。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云: “少阴病, 二二日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气,其人或咳, 或小便利,或下利, 或呕者, 真武汤主之。” 方后加减,咳者,是水气上逆犯肺所致, 加五味子的酸温,佐芍药以收肺、肾之水气。结合现代医学, 芍药可将组织外的水液“拉人” 血管内, 血容量增加, 回 12,济南哪个医院看羊角风较好血量增加, 肾灌注增加。通过茯苓的利水作用,加强了利水效果。所以茯苓和芍药同是三两。茯苓与芍药, 一敛一渗, 犹如一对接力,使组织水肿消除, 心、肾功能得到恢复、协调。体现了“若欲通之,必先充之” 的治疗法则。#p#分页标题#e#

芍药与木瓜同酸,但芍药和营利水与木瓜生津利水不同。芍药为滋阴养血、祛水利小便的作用不如木瓜强。但木瓜滋阴不如芍药强, 用木瓜是利水不伤津, 芍药是利水不伤阴。芍药是增加血液中的胶体压, 木瓜是增加晶体压。可通过实验来证明芍药的增加血容量,升高胶体压的作用, 可以给一定剂量的芍药煎液,测定给药前后血容量的变化,及胶体压及血压的变化,进一步证明芍药其滋阴养血的作用。但这一作用可能与当归、熟地等直接生血作用不同。

芍药与茯苓配伍尚有桂枝去桂加茯苓白术汤、附子汤和当归芍药汤等方。桂枝去桂加茯苓白术汤,其中条文无汗、小便不利。按理汗与尿, 异流同源,汗多则尿少, 汗少则尿多。今无汗, 又小便不利,无汗不是表气闭, 而是里气不达, 里气的不达实则营阴不足, 既无以为汗, 又下之化源不足,故去桂枝,用芍药与茯苓相配滋化源。此方与真武汤极为相似,桂枝去桂加茯苓白术汤是营阴不足,故方巾有甘草、大枣, 真武汤为心肾阳虚,故有附子。余药均相同, 仅桂枝去桂加茯苓白术汤中自术比真武汤多一两, 白术与甘草、大枣滋化源更强。芍药与白术配提高血中白蛋白, 芍药与附子相配,增加了肾脏的重吸收功能, 服用真武汤小便通利后, 尿中白蛋白并没有增加 。桂枝去桂加茯苓白术汤无附子,但仍以小便利为愈病标准。所以, 刘渡舟先生云:“殊不知桂枝去桂加茯苓白术汤, 如果再加一味附子,便是真武汤模式。可见苓术必须得芍药才能发挥去水气、利小便作用”

2 芍药具降火利水之效

《神农本草经》云芍药益气,西安中际医院 你知道吗 因苦入心,补益心气,滋阴养血, 心火降, 则水气自然下降。故《张氏医通·大小府门》引经云: “天之阳绝而不安于地者,则白露不下。在上之阳不交于阴, 则在下之阴无以为化,水道其能出乎?” 芍药配合附子引肾火归原,水气也自然下降。所以柯韵伯认为: “用真武汤者,全在降火利水, 重在发热而心下悸。” 君相二火降,水气下降,使水归其坎位, 龙得水而安, 龙升雨降,烦热顿除, 水道也得以润利。张介宾对水气互化论述较详,其云: “夫气即火也,精即水也。气之与水,本为同类, 但在化与不化耳, 故阳旺则化。而精即是气, 阳衰则不化,而水即为邪。” 治水不明气化之理, 徒用疏利之剂求功,犹如“车水放塘”,虽得一时之效, 精气也随之妄泄, 水邪必会复聚而变得难治。#p#分页标题#e#

3 芍药具通调水道之功

《金匮要略·水气病脉证并治》云: “血不利则为水。” 真武汤证之阳虚水停可导致瘀血,瘀血也可加重阳虚水停。《神农本草经》云芍药除血痹, 《名医别录》云: “芍药, 主通顺血脉,缓中, 散恶血,逐贼血。” 芍药敛阴和营, 使血脉充盈, 如增水行舟,增加清刷血管壁的作用, 即去血中之积。经隧、筋膜、血脉、水道之中瘀血去, 则新血生, 新血生,推陈出新, 则瘀血自去。隧、膜、脉、道等管腔夹层津气流通,经隧、筋膜、血脉、水道则无挛急、松弛、硬化、破损、变形、增生等病变之虑。现代研究认为, 由赤芍分离出的赤芍精有抗血小板聚集、抗血栓形成、增加冠脉流量、抗实验性心肌缺血、改善微循环等作用, 有降血脂及抗动脉硬化作用 。因此, 芍药具有的活血作用,能开阴结,破血结,使邪有去路,离经之水归于沟壑而去,真武汤方中芍药合茯苓一开一利,功在通利小便, 引水下行 。芍药滋阴养血, 以濡养筋结, 以缓解身啁动。其舒缓经(筋)脉, 则水道不致痉挛,水道通调癫痫患者正确饮食,水液自然下行。

4 芍药具滋阴固阳之用

芍药滋养阴血, 与白术、生姜配伍, 疏肝、健脾、开胃, 助营卫生化, 阳根于阴, 阳气化源充足,则附子温阳化气才有根基。所以喻嘉言云: “亡阳而用真武以救之者, 盖真武北方司水之神。方中四味,是行水收阴,崇土回阳之剂,故能收拾分驰离绝之阴阳, 互镇于北方少阴之位也。盖人身阳根于阴,真阳飞越, 亟须镇摄归根耳。” 真武汤证是阴阳俱损,故用附子配芍药。《伤寒缵论》亦云: “真武汤方? 若不用芍药固护其阴, 岂能胜附子之雄烈孚? 即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤, 皆芍药与附子并用,其温经护营之法, 与保阴回阳不殊。”#p#分页标题#e#

然而附子配芍药还体现在固阳祛湿上, 虞抟云: “附子配芍药, 引温暖药达下焦, 以祛除在里之冷湿。芍药配附子,引补血药人血分, 以滋养不足之真阴。” 其通阳逐饮正体现了仲景治湿之要妙, 尤在泾《金匮要略心典》讲: “欲湿之去者,但使阳气内蒸而不骤泄,肌肉关节之间充满流行, 而湿邪自无地可容矣。” 真武汤用芍药收敛2 性,使“阳气内蒸”,领附子通行十二经,使阳气渐周流于皮毛、腠理、肌肉、关节之间,无所不至,三焦通利, “五脏元真通畅”,则水饮、寒湿无所遁形。如乌头汤之麻黄、川乌配黄芪、芍药、甘草, 同样体现了这一治疗理念。乌头汤也是最能体现仲景治湿精髓的代表方齐。

5 临床上对芍药的取舍

《伤寒论》及《金匮要略》中注明“去芍药” 的方剂共四个, 即桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。其用意均针对太阳病误治后,邪气内陷, 或心阳受损, 或阳虚阴凝,水停胃中见痞结坚满证。上方去芍药非尽因酸收, 如桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤小儿癫痫怎么治愈证, 因火邪发汗损伤心阳, 致阳神散乱, 容不得一丝阴药塞于阳路, 故用纯刚之剂以挽亡阳速达阳位而救逆。冉雪峰先生注解此方时讲: “非阴药之不可用, 阳未亡之先可用,壮水正以制火。阳已回之后可用,育阴正以恋阳。唯此未亡将亡之顷,用之阴未及复,而阳反促之亡。”

临床上对真武汤的运用,最具代表性的莫过于叶桂。先生虽长于治温病,但对杂证的治疗也颇有心得。先生运用真武汤加减治疗呕吐、泄泻、痢疾、腹痛、便血、浮肿、哮喘、咳嗽、痰饮、心悸、阴疟等病症。先生用此方或有不用阴药之论, 如《临证指南医案·痰饮》董案中借喻吕之言批评他医 “以地黄五味阴药附和其阴, 阴霾冲逆肆虚,饮邪滔天莫制” 之害。在《叶天士先生方案真本》戴案中也说: “附子走而通阳,极为合理, 然其余一派滋柔护阴,束缚附子之剽疾矣。” 然而先生实际运用真武汤时仍保留了白芍,在很多明确附有药物组成的方案得到了证实。如《临证指南医案·泄泻》邹妪案、《临证指南医案·痢》某氏休息痢二年不愈案、《临证指南医案·便血》朱某案、《临证指南医案·肿胀》杨案、《临证指南医案·喘》吴案、《临证指南医案·痰饮》戴案、冯案、张案、陈案、《临证指南医案·疟》吕案等,从上述案中可以看i叶先生用真武汤不仅用白芍,反而常去白术加人参充盈元气,调营实卫。而且从《临证指南医案·痰饮》诸案中还可见去白术的其它例子, 如苓桂术甘汤去白术用薏苡仁成桂苓苡甘汤, 或用桂苓味甘汤。先生在《临证指南医案·痰饮》“陈某脉漓小,舌白不渴,身动呕痰” 案中明确指出去白术的用意, 即“白术甘草守中,未能去湿” 之弊。所以先生用白芍更多的在于其“破阴凝,布阳和” 之功能,正如先生所说治痰饮用真武汤“理阳通阳,诚有合于圣训”, 可以说是对真武汤蕴含的“通阳利水” 法则的继承和发展, 而非张文选先生称叶氏用此方多不用白芍。

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