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《病理生理学》,第一节 弥散性血管内凝血的原因和发病机制

来源:栀子新文科普网   时间: 2021-10-11

  一般机体的血液呈液体状态,在心、血管内活动不止,同时也不发作血凝。这是因为机体存在着凝血、抗凝血和纤维蛋白消融零碎,它们处于动态平衡形态。个中以凝血进程和纤维蛋白消融进程最为主要,两者坚持着极其亲密的干系。

  一、血管内皮细胞毁伤、激活凝血因子Ⅻ,启动内源性凝血零碎

  细菌、病毒、螺旋体、高热、抗原抗体复合物、休克时继续的缺血、缺氧和酸中毒、败血症时的细菌内毒素等,在必然前提下皆可使血管内皮细胞发作毁伤,使其上面的胶原露出。胶原、内毒素等均为外面带负电荷的物资,当无活性的凝血因子Ⅻ与这些物资外面发作接手后,其精氨酸残基上的胍基在负电荷影响下份子构型发作改动,它的活性局部——丝氨酸残基露出,因此因子Ⅻ被激活(此种激活方法称接手激活或固相激活)。别的,也能够在激肽开释酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性卵白水解酶的感化下,因子Ⅻ或Ⅻa经过酶性水解(酶性激活或液相激活)而天生Ⅻf。胶原等激活因子Ⅻ的进程开端时持续得较为迟缓,但因Ⅻ的碎片(Ⅻf),即激肽开释酶原激活物(predallidreinactivator, PKA)可把血浆激肽开释酶原(prekallikrein)激活成激肽开释酶(kallikrein),后者又能反过来使因子Ⅻ进一步活化,从而使内源性凝血零碎的反响减速(图9-1)。Ⅻa和Ⅻf还可接踵激活纤溶、激肽和补体零碎,从而进一步增进DIC开展。

  图9-1 血液凝结进程及纤溶零碎

  以内毒素血症为例,此时,除内毒素可干脆激活因子Ⅻ外,内毒素还可惹起血管内皮细癫痫病大发作能治愈吗胞毁伤,基底膜露出后,胶原、胶原与某些糖蛋白的复合物或另部分结缔组织成份也可激活因子Ⅻ。另外,另有某些酸糖脂(acidic glycolipids),硫酸脂(sulfatides),氨基葡聚糖(glycosaminoglycans)或别的部分非凡的因子Ⅻ激活物也可自毁伤的内皮细胞开释,因而内源性凝血系统启动。在家内毒素惹起的DIC中常可有内皮细胞零落,在轮回血中有内皮细胞呈现。抗原抗体复合物粘附在肾小球等微血管壁上时,可惹起血管内皮细胞毁伤。血管炎时也可继发血管内皮细胞毁伤,进一步触发DIC。

  另外,在内皮细胞受损时,血小板与内皮下结缔组织中的胶原接手后能够发生胶原引诱的促凝活性,此时,因子Ⅺ可不经过Ⅻa而干脆被激活,从而推进凝血连锁反应,惹起DIC。

  表9-1不一样的人体构造中凝血因子Ⅲ的含量

  二、构造严重破坏使少量构造因子进入血液,启动外源性凝血零碎

  在内科大手术、严峻创伤、产科不测(如胎盘晚期剥离、宫内死胎等)、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死等状况下均有严峻的构造毁伤或坏死,因此少量促凝物资入血(表9-1),个中尤以构造凝血活酶(tissuethromboplastin,即凝血因子Ⅲ,或称构造因子)较多。这些促凝物资可经过外源性凝血零碎的启动惹起凝血。

  构造因子是一种脂蛋白复合物,含有少量磷脂。当它进入血浆后。血浆中的钙离子将因子Ⅶ衔接于构造因子的磷脂上,构成复合物,后者可以使凝血因子X活化为Xa,并与Ca2+、因子V和血小板磷脂相互治好癫痫病大约需要多少钱?作用而构成凝血酶原激活物,然后经过与内源性凝血零碎后阶段相反的路子,完成凝血的化学反应(图9-1)。

  三、血细胞少量毁坏

  红细胞少量毁坏经常可发作DIC。急性溶血,如少量(>50ml)误型输血、药物惹起的免疫性溶血时,抗原-抗体复合物的构成对凝血起重要感化。由于据报导,在蚕豆病中由非免疫要素惹起的血管内溶血和实验性血红蛋白尿等状况下经常不发生DIC。因而,普通以为只要在红细胞少量毁坏伴随很强的免疫反响时,DIC才比拟轻易发作。另外,红细胞少量毁坏释出的ADP与DIC的发作有关,由于后者震动了血小板开释反响,使少量血小板第3因子(PF3)入血,增进凝血进程。红细胞膜内少量的磷脂既有干脆的促凝感化,又能增进血小板的开释而直接增进凝血进程。

  实行研讨证实,一般的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物资。在内毒素或败血症所惹起的DIC时内毒素可以使中性粒细胞分解并开释构造因子,同时有少量白细胞在肺血管中阻滞,并开释出少量促凝物资(能够就是构造因子),这些物资进入体循环进一步减速了凝血反响,因此肺仿佛起了凝血的缩小感化。少量促凝物资从崩解的白细胞中释放出来,从肺血管经左心进入主动脉后,肾脏起初受累,因而肾脏微血栓发生率较高,病变水平较重。别的,在病人患急性早幼粒细胞性白血病时,此类白血病细胞浆中含有凝血活酶样物资,当白血病细胞少量坏死或经化疗杀伤时,这些物资就少量开释入血,经过外源性凝血零碎的启动而惹起DIC。

  血小板在DIC的发作开展中起着主要的感化。内毒素、免疫复合物、颗粒癫痫的治疗有哪些方法物资、凝血酶等都可干脆毁伤血小板,增进它的群集。微血管内皮细胞的毁伤,内皮下胶原和微纤维的露出是惹起部分血小板粘附、群集、开释反响的重要缘由,这是因为是组成胶原的肽链中,存在着一个与血小板粘附有关的活性部位。血小板外面的糖蛋白Ib(glycoprotein Ib, GPIb)对血小板粘附起主要感化,GPIb经过血浆因子(如Ⅷ关联抗原/vonWillebrand因子,Ⅷ/VWF因子)使血小板与内皮下组织粘连。别的,因为血小板膜上的另部分糖蛋白(GPⅡb,GPⅡa)能连系于纤维蛋白原,后者经过与钙离子的衔接,在血小板之间“搭桥”,使血小板群集。血小板发作粘附、开释和群集后,除有血小板微集物构成(microaggregateformation,图9-2)梗塞微血管外,还能进一步激活血小板的凝血活性,增进DIC的构成。然则在不一样病因所惹起的DIC中,血小板所发扬的感化并不分歧,它能够起原发的感化,如血栓性血小板增加性紫癜,在病发开端时便可由免疫反响等缘由使血小板发作群集,个中PF3(血小板第3因子)能减速凝血酶原的激活,PF4(血小板第4因子)能中和肝素并使可溶性纤维蛋白多聚体沉淀。β-血栓球蛋白也具备促凝感化,从而减速血液凝结,构成微血栓。然则,一般来说,在DIC病发中,血小板多起继发的感化。在外源性凝血零碎被激活而至的DIC中,血小板不起重要感化,在内毒素惹起的DIC中,血小板对白细胞的促凝机制另有促进作用。实行证实,人类白细胞与内毒素同时孵育后所产的促凝活性可因参加血小板而加强,这能够是血小板膜上的脂蛋白、白细胞及某些凝血因子相互作用形成的。

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  图9-2 血小板微聚物构成机制示意图

  四、别的促凝物资进入血液

  一定量的水、转移的癌细胞或别的异物颗粒进入血液能够经过外面接手使因子Ⅻ活化,从而激活内源性凝血零碎。急性胰腺炎时,蛋白酶进入血液能促使凝血酶原酿成凝血酶。毒蛇咬伤时,某些蛇毒如蝰蛇的蛇毒含有一种蛋白酶,它可干脆水解凝血酶原构成凝血酶。响尾蛇的蛇毒可干脆使纤维蛋白原凝结。抗原抗体反响也能够惹起DIC,这能够是抗原抗体复合物能激活因子Ⅻ或毁伤血小板惹起血小板群集并开释促凝物资(如血小板因子等)而至。补体的激活在DIC的发作开展中也起着主要的感化。有人发明,给一般生物静脉注射内毒素后,呈现动脉血压下落,血小板及纤维蛋白原等凝血因子增加;但如事前耗竭生物的补体,然后再打针内毒素,则该生物血压改动不分明,DIC实验室反省的非常转变细微,存活率比未去除补体的生物高,因而可知补体零碎在内毒素惹起的的DIC中也起必然的感化。补体零碎激活的产品C3a、C5a可惹起构造肥大细胞、血液嗜碱性粒细胞的脱颗粒反响,从而开释5-羟色胺、组胺等物资。组胺能使毛细血管、微静脉等部位的血管内皮细胞膨胀,内皮细胞之间的裂隙扩展,内皮下的胶原露出,促使内源性凝血零碎激活。另外,补体零碎激活后C3b还可经过人单核细胞上的C3b受体而使凝血因子Ⅲ的开释增加。补体零碎还能干脆或直接地增进血小板开释PF3。

  上述各类而至DIC的机制如图9-3所示。它们经常综合或接踵起感化。

  图9-3 DIC的病发机制

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